Гістероскопія
Сучасний мінімально інвазивний підхід до діагностики та лікування гінекологічної патології
Професор Михайло Медведєв
gynecology.com.ua
gynecology.com.ua
Джерело: UpToDate — Bradley LD. Hysteroscopy: Instruments and procedure. Topic 3278 Version 38.0. Literature review current through Feb 2026. Last updated May 06, 2024.
Вступ
Що таке гістероскопія?
Гістероскоп — це телескоп, який вводиться в матку через піхву та шийку матки для візуалізації ендометріальної порожнини, трубних остій, ендоцервікального каналу, шийки матки та піхви.
Може виконуватись з діагностичною або терапевтичною метою.
Чому це важливо?
Розвиток гістероскопії забезпечив мінімально інвазивний підхід до поширених гінекологічних проблем, зокрема аномальних маткових кровотеч.
Розширення підготовки лікарів, зменшення діаметра гістероскопів та акцент на амбулаторних процедурах сприяли широкому впровадженню цієї технології.
Джерело: UpToDate — Bradley LD. Hysteroscopy: Instruments and procedure. Topic 3278 Version 38.0.
Переваги та обмеження гістероскопії
Аномальні маткові кровотечі
Офісна гістероскопія дозволяє оцінити стан та спрямувати вибір подальших варіантів лікування. Уникає ризику пропустити осередкову патологію, що може статися при сліпому кюретажі.
Ураження за даними візуалізації
Гістероскопія може використовуватись для подальшої оцінки або лікування уражень, виявлених при УЗД, соногістерографії або МРТ.
Оптимізація діагностики
Спрощує діагностику та планування лікування, мінімізує фінансові та логістичні бар'єри, дозволяє уникнути непотрібної анестезії.
Класифікація FIGO PALM-COEIN (2011) інтегрує дані гістероскопії в оцінку аномальних маткових кровотеч. Джерело: Munro MG et al. Int J Gynaecol Obstet 2011; 113:3.
Обмеження методу
Гістероскопія не може оцінити:
- Глибоке міометріальне захворювання (наприклад, аденоміоз)
- Трубну патологію
- Зовнішній контур матки
Тому вона є недостатньою для оцінки цих анатомічних структур під час обстеження з приводу безпліддя. Для цього необхідні додаткові процедури (лапароскопія або гістеросальпінгографія).
Класифікація PALM-COEIN
- P — поліп
- A — аденоміоз
- L — лейоміома
- M — малігнізація та гіперплазія
- C — коагулопатія
- O — овуляторна дисфункція
- E — ендометріальна
- I — ятрогенна
- N — не класифікована
Джерело: UpToDate — Bradley LD. Hysteroscopy: Instruments and procedure. Topic 3278 Version 38.0.
Показання до гістероскопії
Кровотечі та ендометрій
- Аномальні пре- та постменопаузальні маткові кровотечі
- Потовщення ендометрія або поліпи
- Гіперплазія ендометрія (прицільні біопсії)
Структурна патологія
- Підслизові та деякі інтрамуральні міоми
- Поверхневий аденоміоз
- Внутрішньоматкові синехії
- Мюллерові аномалії (наприклад, перегородка матки)
Інші показання
- Затримані внутрішньоматкові контрацептиви або сторонні тіла
- Ускладнення вагітності, залишки плідного яйця
- Дефект рубця після кесаревого розтину (істмоцеле)
- Передопераційне планування та постопераційний контроль
Джерело: Orlando MS, Bradley LD. Obstet Gynecol 2022; 140:499. UpToDate Topic 3278 Version 38.0.
Протипоказання до гістероскопії
Вагітність
Наявна внутрішньоматкова вагітність є абсолютним протипоказанням. Постпологова або постабортна гістероскопія іноді корисна при залишках плідного яйця.
Інфекція
Піометра та активна тазова інфекція (включаючи генітальний герпес) є протипоказаннями.
Рак шийки матки
Відомий рак шийки матки є протипоказанням до проведення процедури.
Надмірна кровотеча
Надмірна маткова кровотеча може обмежити візуалізацію, але не є протипоказанням до гістероскопії.
Джерело: UpToDate — Bradley LD. Hysteroscopy: Instruments and procedure. Topic 3278 Version 38.0.
Інструментарій
Гістероскопи: загальна характеристика
Зовнішній діаметр (ЗД)
Діаметр оболонки коливається від 3,1 до 10 мм. Менший ЗД спричиняє менший біль і зменшує потребу в механічній дилатації.
Зменшення розміру оболонки з 5 до 3,3 мм може покращити комфорт пацієнтки. Гістероскоп із ЗД >5 мм потребує механічної дилатації шийки матки.
Робоча довжина
Вимірюється від окуляра до дистального кінця: від 160 до 302 мм. Більша робоча довжина дозволяє хірургу знаходитись далі від піхви.
Оптика
Кути огляду варіюють від 0 до 70 градусів. Гістероскоп із кутом 0° забезпечує панорамний огляд. Більші кути дозволяють візуалізувати ділянки ліворуч або праворуч від середньої лінії.
Джерело: UpToDate — Bradley LD. Hysteroscopy: Instruments and procedure. Topic 3278 Version 38.0.
Жорсткі vs. гнучкі гістероскопи
Жорсткі гістероскопи
- Краща оптична якість
- Нижча вартість
- Більший інтраопераційний біль
- Стандарт для більшості процедур
Гнучкі гістероскопи
- Менший інтраопераційний біль
- Дистальний кінець відхиляється вгору/вниз
- Корисні при неправильній формі матки
- Нижча оптична якість, вища вартість
РКД (n=144): жорсткий 3,7 мм vs. гнучкий 3,6 мм гістероскоп — жорсткий асоціювався з більшим болем, але кращою оптичною якістю. Unfried G et al. Hum Reprod 2001; 16:168. UpToDate Topic 3278.
Інструментарій
Операційний інструментарій
Операційні оболонки
Гнучкі та напівжорсткі інструменти діаметром 2–3 мм: ножиці, захоплюючі щипці, біопсійні щипці, точкові електроди. Деякі системи мають аспіраційні оболонки для вилучення фрагментів тканини.
Резектоскопи
Оболонка 7–9 мм. Використовують радіочастотну електроенергію (монополярну або біполярну). Монополярний резектоскоп потребує некондуктивного середовища (гліцин). Біполярний — може використовувати електролітні розчини (фізрозчин, розчин Рінгера).
Система вилучення тканин
Ротаційний ніж розрізає ураження; зрізана тканина аспірується через апарат. Існують системи для гістероскопів 6, 7 та 9 мм. Деякі не використовують електроенергію, одна система використовує радіочастотну енергію для коагуляції судин.
Джерело: UpToDate — Bradley LD. Hysteroscopy: Instruments and procedure. Topic 3278 Version 38.0.
Середовища для дистензії матки
Навіщо потрібне середовище?
Гістероскопія виконується з використанням дистензійного середовища для забезпечення глобального огляду ендометріальної порожнини та очищення від детриту, фрагментів тканини та крові.
Найчастіше використовуються рідини низької в'язкості та вуглекислий газ. CO₂ застосовується лише для діагностичних процедур.
Типи середовищ
- Електролітні рідини: фізрозчин, розчин Рінгера — для біполярних систем та механічних морцеляторів
- Безелектролітні рідини: 1,5% гліцин, 3% сорбітол, 5% манітол — для монополярних систем
- Газоподібні: CO₂ — виключно для діагностики
Джерело: UpToDate — Bradley LD. Hysteroscopy: Managing fluid and gas distending media. Topic 3300 Version 18.0. Last updated Oct 03, 2024.
Планування операції
Перевага амбулаторного виконання
Амбулаторні умови є все більш поширеними для діагностичної та деяких видів оперативної гістероскопії. Вони є прийнятними для пацієнток, економлять час і є економічно ефективними порівняно з операційними процедурами.
82%
Позитивний досвід
Пацієнток повідомили про позитивний досвід амбулаторної гістероскопії (опитування >1700 пацієнток)
7%
Негативний досвід
Пацієнток повідомили про негативний досвід. Більшість вважали процедуру «безпечною, переносимою та добре організованою»
3.6%
Частота невдач
Загальна частота невдач у систематичному огляді >26 000 процедур (однакова в амбулаторних та стаціонарних пацієнток)
Mahmud A et al. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2023; 288:142. Clark TJ et al. JAMA 2002; 288:1610. UpToDate Topic 3278.
Підхід до амбулаторної гістероскопії
Найпоширеніші причини невдачі амбулаторної гістероскопії: біль, стеноз шийки матки та погана візуалізація.
01
Відбір та консультування пацієнток
Виключити пацієнток зі стенозом шийки матки, обмеженою мобільністю, супутніми захворюваннями або непереносимістю місцевої анестезії. Надати інформацію про ступінь та тривалість дискомфорту.
02
Вибір процедури
Обирати короткі процедури (<30 хвилин). Виконувати діагностичні або малі оперативні процедури. Мінімізувати інтраопераційний біль.
03
Мінімізація дилатації шийки матки
Попередньо застосувати простагландин напередодні (мізопростол 200–400 мкг перорально або вагінально). Використовувати гістероскоп вузького калібру (≤4 мм).
04
Знеболення
Обирати план анестезії відповідно до пацієнтки та процедури. НПЗП не рекомендуються для передопераційної премедикації (дані не підтверджують зниження інтраопераційного болю), але можуть застосовуватись після процедури.
Джерело: Readman E, Maher PJ. J Am Assoc Gynecol Laparosc 2004; 11:315. UpToDate Topic 3278 Version 38.0.
Вибір гістероскопа та середовища дистензії
Вибір гістероскопа
- Діагностика (амбулаторно): малий ЗД для мінімізації дилатації та дискомфорту
- Малі оперативні процедури: баланс між ЗД та оптичною якістю
- Складні оперативні процедури: операційний гістероскоп з одним або двома каналами для інструментів та якісним телескопом
Вибір середовища дистензії
- Діагностика: CO₂ або фізрозчин (фізрозчин переважніший — менший біль, краща візуалізація)
- Монополярна електрохірургія: некондуктивна рідина (гліцин)
- Біполярна електрохірургія: ізотонічна рідина (фізрозчин або розчин Рінгера) — уникає ризиків електролітного дисбалансу
Abdallah KS et al. Cochrane Database Syst Rev 2021; 11:CD006604. UpToDate Topic 3278 Version 38.0.
Передопераційна підготовка
Передопераційна оцінка та підготовка
Інформована згода
Пацієнток слід поінформувати про альтернативні підходи, очікуваний успіх лікування та можливі ускладнення. Необхідно отримати згоду на можливу лапароскопію або лапаротомію у разі перфорації матки.
Обстеження
Збір анамнезу (симптоми, акушерський та хірургічний анамнез, супутні захворювання, ліки, алергії). Повне тазове та загальне фізикальне обстеження. Тест на вагітність; культури шийки матки при підозрі на цервіцит.
Терміни та підготовка ендометрія
Для жінок у пременопаузі з регулярним циклом — перевага проліферативній (фолікулярній) фазі. У постменопаузі — будь-який час. Фармакологічне стоншення ендометрія (КОК, прогестини, аГнРГ) — лише перед оперативною резекцією, не перед діагностичною гістероскопією.
ACOG Committee Opinion No. 800. Obstet Gynecol 2020; 135:e138. UpToDate Topic 3278 Version 38.0.
Підготовка шийки матки та дилатація
Майже 50% гістероскопічних ускладнень пов'язані з утрудненим проходженням гістероскопа через цервікальний канал. Не всі пацієнтки потребують дилатації шийки матки.
1
Мізопростол (перевага)
200–400 мкг перорально або вагінально за 24–48 год до процедури. Значно знижує потребу в механічній дилатації (OR 0,08 vs. плацебо; OR 0,58 vs. динопростон).
2
Динопростон
Альтернатива мізопростолу. Менш ефективний за даними мета-аналізу 19 РКД (2015).
3
Ламінарія
Ефективна, але потребує додаткового візиту напередодні. Не рекомендується як рутинний метод через додаткові витрати часу та коштів.
Al-Fozan H et al. Cochrane Database Syst Rev 2015; CD005998. Bradley LD. Curr Opin Obstet Gynecol 2002; 14:409. UpToDate Topic 3278.
Додаткові методи підготовки шийки матки
Вагінальний естроген
25 мкг вагінального естрогену щодня протягом 14 днів до гістероскопії разом із мізопростолом 400–1000 мкг за 12 год до процедури значно полегшує дилатацію та зменшує біль порівняно з одним мізопростолом.
Особливо корисний у постменопаузальних жінок зі стенозом шийки матки.
Олія вечірньої примули (ОВП)
Одне дослідження показало, що ОВП сприяє дозріванню та дилатації шийки матки перед оперативною гістероскопією у пре- та постменопаузальних пацієнток. Два м'яких гелі (по 500 мг) вводились у задній склепіння піхви за 6–8 год до процедури. Результати потребують підтвердження.
Oppegaard KS et al. BJOG 2010; 117:53. Vahdat M et al. Thrita 2015; 4:e29876. UpToDate Topic 3278 Version 38.0.
Профілактичні антибіотики та стерильна підготовка
Профілактичні антибіотики
Антибіотики не призначаються рутинно під час гістероскопії для профілактики інфекції операційної рани або ендокардиту, оскільки постгістероскопічна інфекція виникає менш ніж у 1% жінок.
Стерильна підготовка
Розчин повідон-йоду зазвичай використовується для стерильної вагінальної підготовки. Існує мало досліджень, що оцінюють вплив вагінальної підготовки на ризик інфекції операційної рани.
ACOG Practice Bulletin No. 195: Prevention of Infection After Gynecologic Procedures. Obstet Gynecol 2018; 131:e172. Reaffirmed 2022. UpToDate Topic 3278.
Знеболення
Менеджмент болю
Потенційно болісні етапи: накладання тенакулюма, дилатація шийки матки, введення гістероскопа, дистензія матки, біопсія ендометрія.
Діагностична гістероскопія
Більшість пацієнток можуть перенести без анестезії. Особливо підходить для гістероскопів <4 мм. Переваги: відсутність побічних реакцій на ліки, менший час та вартість процедури.
Проста оперативна гістероскопія
Перевага — парацервікальна блокада (низька вартість, добра переносимість). Знижує біль при дилатації (SMD -0,96) та маткових втручаннях (SMD -0,74) порівняно з плацебо.
Складна оперативна гістероскопія
Потребує додаткового знеболення: внутрішньовенна седація, регіональна або загальна анестезія. Загальна анестезія — для пацієнток з обширними оперативними процедурами або супутніми захворюваннями.
Tangsiriwatthana T et al. Cochrane Database Syst Rev 2013; CD005056. Giorda G et al. Acta Obstet Gynecol Scand 2000; 79:593. UpToDate Topic 3278.
Процедура
Техніка виконання гістероскопії
Початкові кроки для всіх гістероскопічних процедур однакові: положення пацієнтки на спині з розведеними ногами, встановлення дзеркала, використання тенакулюма або механічної дилатації за потреби. Шийку матки не слід розширювати більше розміру гістероскопа, оскільки це може спричинити витікання дистензійного середовища.
Carugno J et al. J Minim Invasive Gynecol 2022; 29:385. UpToDate Topic 3278 Version 38.0.
Вагіноскопічна техніка («no-touch»)
Що це таке?
Вагіноскопічна техніка виконується без дзеркала та тенакулюма і без анестезії. Жінки зі стенозом шийки матки не є кандидатами для цього підходу.
Техніка
Бімануальне обстеження → підготовка вагінального входу фізрозчином або повідон-йодом → введення вузького гістероскопа (<4 мм) → інфузія фізрозчину під тиском 150 мм рт. ст. → візуалізація шийки матки та введення в порожнину матки.
Доказова база
Мета-аналіз 6 РКД: вагіноскопічна техніка асоціювалась із значним зниженням операційного болю порівняно з традиційною технікою.
Невдалі процедури були нечастими для обох технік. Деякі РКД показали коротший час операції при вагіноскопічній техніці.
Cooper NA et al. BJOG 2010; 117:532. De Silva PM et al. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2020; 252:278. UpToDate Topic 3278.
Оцінка ендоцервіксу та порожнини матки
1
Оцінка ендоцервіксу
Ендоцервікс легко оглядається під час введення гістероскопа. Будь-які ураження, що потребують подальшої оцінки, можна візуалізувати, відтягнувши гістероскоп до місця ураження.
2
Дистензія та огляд
Після введення гістероскопа в ендометріальну порожнину — дистензія матки. Після початкової дистензії — дефляція порожнини для запобігання «негативному гістероскопічному виду» (сплощення уражень тиском дистензії).
3
Біопсія ендометрія
1–3% доброякісних або злоякісних уражень ендометрія пропускаються при гістероскопії. Прицільна біопсія під контролем гістероскопа при осередковій патології; сліпа біопсія — при глобальній патології або персистуючій кровотечі без гістероскопічних знахідок.
Loffer FD. Obstet Gynecol 1989; 73:16. UpToDate Topic 3278 Version 38.0.
Менеджмент дистензійного середовища
Один із найважливіших факторів при оперативній гістероскопії — підтримання чистого операційного поля. Найбезпечніше досягається за допомогою гістероскопа з безперервним потоком та рідинного насоса.
Автоматизовані системи моніторингу
Рекомендовані ACOG, AAGL, BSGE та ESGE для тривалих процедур (резекція ендометрія, міомектомія). Постійно вимірюють дефіцит рідини, автоматично зупиняють приплив при досягненні порогу, вимірюють та титрують внутрішньоматковий тиск, знижують ризик повітряної емболії.
Внутрішньоматковий тиск
Зазвичай 70–80 мм рт. ст. Вищий тиск (до 125–150 мм рт. ст.) може знадобитись при внутрішньоматковій кровотечі, великих тромбах або великій матці з міомами. Вищий тиск → посилена абсорбція → ретельний моніторинг дефіциту рідини.
AAGL Practice Report. J Minim Invasive Gynecol 2013; 20:137. UpToDate Topic 3300 Version 18.0.
Вазовагальні реакції
Клінічна картина
Вазовагальний синкоп зазвичай (але не завжди) асоціюється з продромом: запаморочення, нудота, брадикардія, блідість або пітливість.
Тактика
- Зупинити процедуру
- Покласти пацієнтку в горизонтальне положення з піднятими ногами або в положення Тренделенбурга
- Ввести внутрішньовенну рідину
- При необхідності — атропін 0,5–1 мг в/в кожні 5 хв (не більше 3 мг або 0,04 мг/кг)
- «Нюхальна сіль» (ароматичний спирт аміаку)
Джерело: UpToDate — Bradley LD. Hysteroscopy: Instruments and procedure. Topic 3278 Version 38.0.
Операційні труднощі
Операційні труднощі при гістероскопії
Стеноз шийки матки
Попередня підготовка мізопростолом та інструменти малого діаметра знижують частоту невдач. У постменопаузальних жінок — вагінальний естроген за 2–4 тижні до процедури. При утрудненій дилатації — гнучкий гістероскоп або інтрацервікальне введення вазопресину (4 ОД на 80 мл фізрозчину).
Неправильне положення матки
Крайня ретроверсія або антеверсія може обмежити введення гістероскопа. Тракція тенакулюмом на передню губу шийки матки часто випрямляє вісь матки. Гнучкий гістероскоп може допомогти. Трансабдомінальне УЗД — для зниження ризику перфорації.
Утруднена дистензія матки
Після дилатації шийки матки рідко виникають труднощі з введенням дистензійного середовища. Якщо це трапляється — ймовірна обструкція в порожнині матки (синехії, злоякісне новоутворення) або хибний хід.
Кров, що заважає огляду
Кровотеча може порушити візуалізацію. При CO₂ — перейти на рідинне середовище. При рідинних середовищах — гістероскоп з безперервним потоком для лаважу. Система вилучення тканин полегшує видалення детриту та тромбів.
Джерело: UpToDate — Bradley LD. Hysteroscopy: Instruments and procedure. Topic 3278 Version 38.0.
Постопераційний догляд
Постопераційний догляд
Типові симптоми
- Постопераційні спазми або незначна кровотеча
- Вагінальний дискомфорт
- Біль у плечі при дистензії CO₂ (зазвичай минає протягом 15 хвилин)
Рекомендації
- Парацетамол або НПЗП — для контролю болю за потреби
- Відновлення більшості звичайних видів діяльності протягом 24 годин
- Контрольний огляд через 2 тижні після операції для оцінки ускладнень та результатів патоморфологічного дослідження
Джерело: UpToDate — Bradley LD. Hysteroscopy: Instruments and procedure. Topic 3278 Version 38.0.
Ускладнення
Ускладнення гістероскопії: загальна частота
0.22%
Оперативна гістероскопія
Частота ускладнень у мультицентровому дослідженні 92 центрів та >21 000 оперативних гістероскопічних процедур
0.28%
Діагностична + оперативна
Загальна частота ускладнень у дослідженні 82 лікарень та 13 600 процедур (діагностична: 0,13%; оперативна: 0,95%)
4.5%
Адгезіоліз
Найвища частота ускладнень серед оперативних процедур — внутрішньоматковий адгезіоліз
Aydeniz B et al. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2002; 104:160. Jansen FW et al. Obstet Gynecol 2000; 96:266. UpToDate Topic 3278.
Перфорація матки
Найпоширеніше ускладнення
Перфорація матки — найпоширеніше ускладнення гістероскопії. Частота підтвердженої перфорації: 0,8–1,6% оперативних процедур; при діагностичній гістероскопії — значно нижча (0,1%).
Розпізнавання та тактика
- Інструмент проходить за глибину дна матки
- Раптова втрата візуалізації
- Видно сальник, кишечник або очеревину
- Раптове збільшення дефіциту рідини
При перфорації — видалити всі інструменти, оцінити гемодинамічний статус пацієнтки.
Jansen FW et al. Obstet Gynecol 2000; 96:266. Bradley LD. Curr Opin Obstet Gynecol 2002; 14:409. UpToDate Topic 3278.
Інші хірургічні ускладнення
Травма сечовивідних шляхів або кишечника
Рідкісні, але можуть виникати у зв'язку з перфорацією матки або внаслідок використання електричного струму чи хибного ходу. Можуть призвести до фістул або сечового асциту.
Розрив шийки матки
Може виникати, особливо у жінок зі стенозом шийки матки. Великі або кровоточиві розриви потребують накладання швів.
Надмірна абсорбція рідини
Ускладнення варіюють залежно від типу рідини та стану пацієнтки. Можуть включати об'ємне перевантаження, гіпонатріємію, неврологічні порушення.
Емболія
Повітряна або CO₂-емболія може виникнути при будь-якій гістероскопічній техніці та спричинити серцево-судинний колапс. Лапароскопічний інсуфлятор НІКОЛИ не можна використовувати для гістероскопії.
Джерело: UpToDate — Bradley LD. Hysteroscopy: Instruments and procedure. Topic 3278 Version 38.0.
Кровотеча та електрохірургічна травма
Геморагія
Джерела: операційні ділянки, перфорація матки, розрив шийки матки. Дифузна кровотеча → оцінка коагулопатії. При нормальних показниках коагуляції — катетер Фолея в порожнину матки з роздуванням балона 15–30 мл води. Ефективно у 4 з 216 пацієнток (1,9%) у серії резектоскопічних процедур.
Електрохірургічна травма
Теплові ефекти радіочастотної або лазерної енергії можуть спричинити травму порожнини матки, кишечника, сечового міхура та великих тазових судин.
Профілактика: завжди рухати електричний інструмент під час активації — температура серозної поверхні матки не підвищується суттєво, якщо інструмент не утримується нерухомо.
Serden SP, Brooks PG. J Reprod Med 1991; 36:697. Duffy S et al. Br J Obstet Gynaecol 1992; 99:579. UpToDate Topic 3278.
Інфекція та дисемінація пухлини
Інфекція
Ризик інфекції після оперативної гістероскопії є низьким. Дослідження з >2000 процедур повідомляють про постопераційну частоту ендометриту 0,1–0,9% та інфекцій сечовивідних шляхів 0,6%.
Рекомендується своєчасна очна оцінка пацієнток із персистуючим болем, лихоманкою або смердючими виділеннями.
Дисемінація пухлини
Питання щодо дисемінації злоякісних клітин під час гістероскопії є предметом окремого обговорення. Детальна інформація — у відповідному розділі щодо оцінки ендометрія на предмет злоякісних або передзлоякісних захворювань.
Agostini A et al. Fertil Steril 2002; 77:766. Florio P et al. J Minim Invasive Gynecol 2019; 26:733. UpToDate Topic 3278.
Дистензійні середовища
Характеристики дистензійних середовищ
Ідеальні характеристики середовища:
Чітка візуалізація
Забезпечує глобальний огляд ендометріальної порожнини без спотворення зображення.
Некондуктивність
Для монополярної електрохірургії — уникнення електрокаутеризаційної травми.
Безпека
Нетоксичне, гіпоалергенне, негемолітичне, ізоосмолярне, швидко виводиться з організму.
Доступність
Недорогий та широко доступний засіб для рутинного клінічного використання.
Джерело: UpToDate — Bradley LD. Hysteroscopy: Managing fluid and gas distending media. Topic 3300 Version 18.0.
Рідинні середовища: електролітні vs. безелектролітні
AAGL Practice Report. J Minim Invasive Gynecol 2013; 20:137. UpToDate Topic 3300 Version 18.0.
Вуглекислий газ як дистензійне середовище
Переваги CO₂
- Чітке поле зору
- Швидко абсорбується
- Широко доступний
- Легке очищення інструментів
- Тривала історія безпеки при тестуванні прохідності труб
Обмеження та застереження
- Лише для діагностичної гістероскопії
- Газові бульбашки при кровотечі погіршують візуалізацію
- Потребує спеціального гістероінсуфлятора (макс. 100 мл/хв)
- НІКОЛИ не використовувати лапароскопічний інсуфлятор (>1 л CO₂/хв → ризик емболії)
- Може спричинити біль у плечі (подразнення діафрагми)
Pellicano M et al. Fertil Steril 2003; 79:418. Cooper NA et al. Fertil Steril 2011; 95:264. UpToDate Topic 3300.
Ускладнення дистензійних середовищ: перевантаження рідиною
Перевантаження рідиною виникає у 0,06–0,2% оперативних гістероскопічних процедур. Абсорбція великих об'ємів безелектролітної рідини може призвести до:
Об'ємне перевантаження
Гостра декомпенсована серцева недостатність, набряк легень, набряк гортані, дилюційна анемія.
Електролітний дисбаланс
Гіпонатріємія, гіпоосмолярність, гіперамоніємія, гіперглікемія, ацидоз.
Неврологічні наслідки
Змазана мова, порушення зору, гіперсомнія, сплутаність свідомості, судоми, кома.
Aydeniz B et al. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2002; 104:160. UpToDate Topic 3300 Version 18.0.
Профілактика перевантаження рідиною
01
Використовувати ізоосмолярні електролітні рідини
Коли це можливо, надавати перевагу електролітним рідинам для зниження ризику електролітного дисбалансу.
02
Обмежити передопераційні в/в рідини
Мінімізувати інтраопераційні рідини, особливо при великих міомах або глибокій гістероскопічній резекції.
03
Моніторинг дефіциту рідини
Зупинити процедуру та оцінити стан при досягненні попередньо встановлених порогів. Підтримувати найнижчий внутрішньоматковий тиск для оптимальної візуалізації.
04
Обмежити час операції
Тривалість операції <1 години. Інтрацервікальне введення вазопресину (1 ОД на 20 мл фізрозчину) знижує абсорбцію рідини втричі.
Corson SL et al. J Reprod Med 1994; 39:419. Umranikar S et al. Gynecol Surg 2016; 13:289. UpToDate Topic 3300.
Порогові значення для зупинки процедури
Безелектролітні рідини
Зупинити процедуру при дефіциті 1000 мл та оцінити пацієнтку на гіпонатріємію.
При дефіциті 500 мл — пауза та оцінка стану пацієнтки.
Електролітні рідини
- 2500 мл — для молодих пацієнток без супутніх захворювань
- 750 мл — для пацієнток з серцево-судинними або нирковими захворюваннями
- Нижчі пороги — в амбулаторних умовах з обмеженими можливостями невідкладної допомоги
- Негайна зупинка при перфорації матки
Umranikar S et al. (BSGE/ESGE guideline). Gynecol Surg 2016; 13:289. UpToDate Topic 3300 Version 18.0.
Газова емболія: профілактика та лікування
Профілактика
- Горизонтальне або зворотне положення Тренделенбурга
- Не використовувати закис азоту для анестезії
- Видалити повітря з усіх трубок перед введенням у матку
- Підтримувати внутрішньоматковий тиск <125–150 мм рт. ст.
- Обмежити видалення та повторне введення гістероскопа
Діагностика та лікування
Задишка — найпоширеніший симптом. Зниження кінцево-видихового CO₂ може вказувати на газову емболію інтраопераційно.
При підозрі на газову емболію: негайно зупинити процедуру, дефлювати матку, видалити джерела рідини або газу, забезпечити підтримуючу терапію (ШВЛ, вазопресори, інфузійна терапія).
Groenman FA et al. J Minim Invasive Gynecol 2008; 15:241. Dyrbye BA et al. Am J Obstet Gynecol 2012; 207:271.e1. UpToDate Topic 3300.
Вибір дистензійного середовища: підсумок
Cooper NA et al. Fertil Steril 2011; 95:264. AAGL Practice Report. J Minim Invasive Gynecol 2013; 20:137. UpToDate Topic 3300 Version 18.0.
Резюме та рекомендації
Резюме та рекомендації (1)
Опис процедури
Гістероскопія — процедура, при якій телескоп з камерою використовується для оцінки або лікування патології ендометріальної порожнини, трубних остій або ендоцервікального каналу.
Місце виконання
Гістероскопія в амбулаторних умовах стає все більш поширеною. Вдосконалення інструментарію, включаючи гістероскопи вузького калібру, зменшує дискомфорт пацієнток і сприяє використанню місцевої анестезії та амбулаторних процедур.
Передопераційна підготовка
Включає навчання пацієнтки, інформовану згоду та розгляд питань підготовки шийки матки, профілактичних антибіотиків та менеджменту болю.
Джерело: UpToDate — Bradley LD. Hysteroscopy: Instruments and procedure. Topic 3278 Version 38.0. Last updated May 06, 2024.
Резюме та рекомендації (2): Підготовка шийки матки
Рекомендація (Grade 2B)
Для осіб, яким планується гістероскопія, рекомендується передопераційне дозрівання шийки матки мізопростолом, а не відсутність передопераційного лікування.
Більшість жінок потребуватимуть дилатації шийки матки для проведення гістероскопії. Передопераційне дозрівання може знизити потребу в механічній дилатації та пов'язані з нею ризики.
Практичне застосування
Призначати мізопростол 200–400 мкг перорально або вагінально ввечері напередодні процедури.
Жінки у пременопаузі, яким виконується гістероскопія гнучким або вузьким (<5 мм) гістероскопом, можуть не потребувати дилатації і, відповідно, не отримають користі від підготовки шийки матки.
Al-Fozan H et al. Cochrane Database Syst Rev 2015; CD005998. UpToDate Topic 3278 Version 38.0 (Grade 2B).
Резюме та рекомендації (3): Знеболення та процедура
Профілактичні антибіотики
Профілактичні антибіотики не призначаються рутинно під час гістероскопії, оскільки постгістероскопічна інфекція є рідкісною.
Менеджмент болю (Grade 2B)
У жінок, яким виконується гістероскопія під місцевою анестезією, рекомендується парацервікальна блокада над іншими методами місцевої анестезії. Більшість діагностичних та малих оперативних процедур можна виконати без анестезії або з місцевою анестезією.
Вагіноскопічна техніка
Вагіноскопічна техніка уникає використання дзеркала та тенакулюма і може зменшити дискомфорт пацієнтки при деяких процедурах.
Ускладнення
Хірургічні ускладнення при гістероскопії є нечастими. Основні: перфорація матки, перевантаження рідиною, газова емболія. Рекомендується своєчасна оцінка при персистуючому болі, лихоманці або смердючих виділеннях.
Джерело: UpToDate — Bradley LD. Hysteroscopy: Instruments and procedure. Topic 3278 Version 38.0 (Grade 2B). Last updated May 06, 2024.
Резюме: Дистензійні середовища (Grade 2C)
Моніторинг рідини (Grade 2C)
У жінок, яким виконується гістероскопія з рідинним дистензійним середовищем, рекомендується використання автоматизованої, а не ручної системи моніторингу рідини.
Безелектролітні рідини (Grade 2B/2C)
При процедурах з резекцією міометрія — інтрацервікальне введення вазопресину (Grade 2B). Зупинка процедури при дефіциті рідини 1000 мл (Grade 2C).
Електролітні рідини (Grade 2C)
Зупинка при дефіциті 2500 мл у пацієнток молодше 50 років без супутніх захворювань. Для інших пацієнток — індивідуалізований поріг відповідно до серцево-судинного статусу.
Джерело: UpToDate — Bradley LD. Hysteroscopy: Managing fluid and gas distending media. Topic 3300 Version 18.0. Last updated Oct 03, 2024 (Grade 2B, Grade 2C).
Дякую за увагу
Професор Михайло Медведєв
Матеріал підготовлено на основі міжнародних рекомендацій з позиції доказової медицини
Основні джерела: Bradley LD. Hysteroscopy: Instruments and procedure. UpToDate Topic 3278 Version 38.0 (оновлено 06.05.2024). Bradley LD. Hysteroscopy: Managing fluid and gas distending media. UpToDate Topic 3300 Version 18.0 (оновлено 03.10.2024). Огляд літератури актуальний до лютого 2026 р.